Проблема постхолецистектомічного синдрому стає актуальнішою через почастішання жовчнокам’яної хвороби. На це захворювання страждають кожна п’ята жінка та кожний десятий чоловік у світі. Щорічно у світі виконується 2,5 млн. холецистектомій, тобто за частотою це операційне втручання поступається лише апендектомії. Але на цьому митарства людини, якій видалили жовчний міхур, не завершуються – у кожного десятого пацієнта одразу чи з часом виникають розлади, які значно впливають на якість життя або ж спричиняють суттєві ускладнення. Навіть найуспішніша операція не позбавляє людину порушень в обміні речовин, які призвели до жовчнокам’яної хвороби, наголошує завідувачка кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені Івана Горбачевського, віцепрезидентка Українського клубу панкреатологів, членкиня Європейського клубу панкреатологів, професорка Лілія БАБІНЕЦЬ.
– Ліліє Степанівно, виходить, що на місці одних проблем постають інші?
– Постхолецистектомічний синдром (ПХЕС) – це комплекс клінічних симптомів, що розвивається внаслідок хірургічного видалення жовчного міхура та проявляється порушенням скоротливості сфінктера Одді, що регулює відтік жовчі й підшлункового соку в дванадцятипалій кишці. ПХЕС зустрічається у середньому в 10-15% пацієнтів (при цьому в різних групах цей показник доходить до 30%). У чоловіків він розвивається практично вдвічі рідше, ніж у жінок. Частота рецидивів ЖКХ за п’ять років після холецистектомії (ХЕ) – майже 10%. За даними різних авторів, після ХЕ на відсутність змін у самопочутті вказують 25% пацієнтів, на погіршення – 29%. Після ХЕ можливий розвиток серйозних ускладнень, а інвалідами щорічно стають 2-12% хворих. Зокрема, майже в половини з них розвивається хронічний панкреатит (ХП). Навіть ефективна ХЕ не виключає появу рецидивів, адже видалення каменів часто не нейтралізує порушень в обміні речовин, які й стали причиною виникнення проблеми. Зміна складу жовчі провокує розлади травлення, особливо засвоєння ліпідів. Крім того, порушується нормальна мікрофлора кишківника, що в поєднанні з порушенням регуляції кислот створює умови для рефлюкс-гастриту, коліту, дуоденіту, ентериту та супроводжувальних їх хворобливих станів. У деяких випадках цю хворобу провокує наявність не видалених під час ХЕ утворів у жовчних шляхах.
– За якими ознаками можна розпізнати постхолецистектомічний синдром?
– Постхолецистектомічний синдром – це збірне поняття, яке включає численні розлади. Найчастіше це: каменеутворення в жовчних шляхах, спайкові процеси, перитоніт у підпечінковій зоні, дуоденальні папіліти (стенозувальні), хронічний панкреатит, післяопераційні звуження протоки, рубці, гастродуоденальні виразки. Взагалі ж повна класифікація ПХЕС містить безліч різноманітних станів: зміни, некориговані при ХЕ (стенозувальний папіліт, стеноз жовчних проток, у т.ч. камені жовчних проток, тубулярний стеноз загальної жовчної протоки на ґрунті хронічного панкреатиту, механічні порушення прохідності дванадцятипалої кишки, кісти жовчних проток, паразитарні захворювання жовчних проток). Хронічні захворювання гепатопанкреатодуоденальної зони, які були наявні до ХЕ (хронічний холангіогепатит, хронічний панкреатит, внутрішньопечінкові та парапечінкові абсцеси, холангіогенний сепсис, пухлини печінки, жовчних проток і підшлункової залози). Зміни, що виникли в результаті оперативних втручань: ятрогенні пошкодження жовчних проток, рубцеві стриктури та деформація жовчовивідних проток з порушенням відтоку жовчі, деформація дванадцятипалої кишки з порушенням евакуації її вмісту, сторонні предмети в жовчних протоках (нитки, голки, фрагменти дренажів), рефлюкс-холангіт після трансдуоденальної сфінктеропластики та холедоходуоденостомії. Органічні та функціональні захворювання (кила стравохідного отвору діафрагми, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний гастродуоденіт, коліт, пухлини шлунка й кишківника та ін. Нервово-кінетичні порушення жовчних проток і дванадцятипалої кишки (дискінезія жовчних проток і великого сосочка дванадцятипалої кишки, гіпотонія або гіпертонія великого сосочка дванадцятипалої кишки, гіпокінезія дванадцятипалої кишки, рефлюкс-гастрит).
– Які симптоми найчастіше сигналізують, що в пацієнта постхолецистектомічний синдром?
– Під час огляду пацієнти часто скаржаться на напади ниючого болю в правому підребер’ї, який може тривати до півгодини та повторюватися кілька разів на місяць. Людину часто мучить нудота, відрижка «повітрям», метеоризм, порушення випорожнення, зокрема, діарея. Часто у таких хворих спостерігаємо зниження апетиту. Якщо пацієнт відчуває нездужання, гострі розлади травлення, нестерпні болі в черевній порожнині при пальпації, то йому негайно потрібно пройти обстеження. При діагностиці ПХЕС лікар призначає кілька додаткових досліджень для підтвердження діагнозу: загальний та біохімічний аналізи крові, аналіз сечі, внутрішньовенну холеграфію, яка дає змогу визначити, чи не розширена загальна жовчна протока (норма – 8-9 мм). Виявлення рецидиву утворення конкрементів часто проявляється через кілька років після оперативного втручання. Необхідно також провести УЗД для виявлення новоутворень у загальній жовчній протоці. Показана й процедура ендоскопічного дослідження, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія – комбінована рентген-ендоскопічна діагностика (протипоказана пацієнтам з клінікою гострого панкреатиту та непереносимістю контрастних речовин), манометрія сфінктера Одді (вимірювання тиску всередині органу), радіонуклідна холесцинтиграфія, іригоскопія та ентерографія, комп’ютерна томографія, яка дає найбільш точну картину патології.
– Якщо ж дослідження виявить у пацієнта нові камені, тоді як – знову на операційний стіл?
– Якщо під час додаткової діагностики були виявлені камені, показане їх хірургічне видалення. У гострих випадках також застосовують папілосфінктеротомію (сфінктеротомію) – операційне втручання. Натомість здебільшого пацієнти з ПХЕС потребують консервативного лікування: дієта плюс медикаментозна терапія. Взагалі ж вибір методики лікування залежить від симптоматики нездужання. У будь-якому разі лікування необхідне за гострих больових відчуттів після операції на органах жовчовивідної системи. Коли є рецидивна жовтяниця, біль невстановленої причини у верхній частині живота, стеноз жовчних шляхів, підвищення рівня білірубіну та лужної фосфатази в крові, холедохолітіаз, нудота, слабкість, нестерпні відчуття в ділянці правого підребер’я і під «ложечкою», які віддають в праву лопатку й спину, постійна гіркота в роті, розлади стільця, метеоризм.
– Напевне, за цієї патології дуже важливу роль відіграє дієта?
– Основні принципи дієтотерапії при ХП на тлі ПХЕС такі: у перші 1-2 дні від початку загострення ХП – голод. Коли ж стан пацієнта трохи поліпшиться, то на тлі терапії можна перейти на обмежене, а згодом і на повноцінне пероральне харчування. Їжа має бути механічно та хімічно щадною, низькокалорійною, фізіологічна норма білка, де 30 відсотків якого – тваринного походження. Потрібно вилучити продукти, які викликають метеоризм, містять грубу клітковину, багаті на екстрактивні речовини, ті, що стимулюють секрецію травних соків.
– На чому базується медикаментозна терапія?
– З огляду на самопочуття і стан хворого для лікування застосовують різні лікарські препарати: засоби, що зменшують секрецію ПЗ, передусім антацидні препарати (алюмінію гідроксид, магнію гідроксид та ін.). Антагоністи Н2-гістамінових рецепторів (фамотидин та ін.), інгібітори протонної помпи (омепразол, рабепразол, езомепразол та інші), холінолітики (пірензепін, атропін, платифіліну гідротартрат, інші). Ферментні препарати, засоби, які пригнічують активність панкреатичних ферментів (апротинін), пазмолітики (дротаверин, мебеверину гідрохлорид), прокінетики (домперидон, метоклопраміду гідрохлорид та ін.), знеболювальні засоби, також НПЗП. Згідно з новими даними знеболювальний ефект при ХП при ПХЕС справляють антиоксиданти – L-метіонін, каротин, вітаміни С і Е, селен, інтенсивність болю зменшувалась у 90 % хворих, у 30 % біль зникав зовсім. Антибіотики (доксициклін, ампіцилін з оксациліном, метронідазол). Для нормалізації біохімічного складу жовчі, її фізико-хімічних властивостей, зниження її літогенності застосовують урсодезоксихолеву кислоту (5-10 мг/кг/добу впродовж пів року) – задля профілактики рецидиву холелітіазу та розвитку атак рецидивувального ХП, який у переважній більшості випадків зумовлений біліарним сладжем. Щодо медикаментозного лікування дискінезії сфінктера Одді (СО), то тут із селективних спазмолітиків використовують пірензепін, з неселективних – препарати красавки, платифіліну гідротартрат, метоцинію йодид. Найефективнішим є міотропний спазмолітик з прямою селективною дією мебеверин. Дротаверин, бенциклан є неселективними щодо СО і справляють небажані ефекти. При схильності до проносів призначають ферменти – препарати панкреатину (по 1 дозі тричі на день під час їжі); при схильності до закрепів – комбіновані засоби, які містять панкреатин, жовчні кислоти, геміцелюлозу (по 1 драже тричі на день під час прийому їжі), а також препарати з послаблювальною дією, які до того ж мають виражений пребіотичний ефект. При метеоризмі та частому стільці доцільно призначати діосмектит. Для стимуляції відновлення клітинних мембран і збереження рівноваги про- та антиоксидантної системи до комплексного лікування ПХЕС входять антиоксиданти, зокрема токоферол, аскорбінова кислота, метіонін.
– Які заходи реабілітації рекомендовані пацієнтам з цією патологією?
– Одне й головне правило для всіх – вести активний спосіб життя, дотримуватися здорового харчування та позбутися шкідливих звичок. Останніми роками ренесанс переживають немедикаментозні методи корекції стану хворих на ПХЕС, які повинні включатися до їх комплексної реабілітації. Для відновного лікування при ПХЕС показане санаторно-курортне лікування (крім хворих з каменями та стенозувальним дуоденальним папілітом) – через 6 місяців після ХЕ. У комплекс реабілітації входять води малої та середньої мінералізації: «Нафтуся», «Моршинська», які знижують внутрішньодуоденальний тиск, зменшують гіпертонус СО, стимулюють жовчоутворення, жовчовиділення, зовнішньосекреторну функцію ПЗ.
Лариса ЛУКАЩУК
Світлина Миколи ВАСИЛЕЧКА