Хронічний гепатит – це хронічний багатофакторний запальний процес у печінці, що триває понад шість місяців і супроводжується відмиранням гепатоцитів, фіброзом печінки без змін печінкової архітектоніки (структури). Тривалий та прогресувальний хронічний гепатит без належного лікування призводить до зміни архітектоніки або ж нормальної структури печінки, тобто до цирозу цього органа, що є центром метаболічної детоксикації людського організму. Найчастішими причинами хронічного гепатиту є вірусні ураження (віруси хронічного гепатиту А, В, С, Д та ін.), медикаменти, аутоімунні ураження та ін.
Чому так боїмося гепатитів, зокрема вірусних?
Вірусні гепатити (ВГ) є актуальною проблемою сучасної медицини в усьому світі, що обумовлено значним поширенням, високою захворюваністю, поліморфізмом клініки, численністю шляхів і чинників передачі збудників, а також ускладнень, до яких можуть призвести гепатити – формуванню хронічних уражень печінки, в тому числі цирозу та гепатоцелюлярної карциноми. За оцінками експертів, в Україні майже півтора мільйона людей живуть з хронічним гепатитом C (ВГС), але під медичним наглядом перебуває лише 5,4%. І хоча ВГС виліковний у 95 %, значна кількість хворих не знає про власний діагноз і не має доступу до лікування. Лікування стало доступним за ціною (вартість курсу зменшилася з 900 до 100 доларів), тому виявлення пацієнтів з ВГС є актуальною проблемою, особливо на первинній ланці надання медичної допомоги.
Крім того, в усьому світі два мільярди осіб мають ознаки хронічного вірусного гепатиту В (ВГВ). За ступенем негативного впливу на здоров’я населення вірусні гепатити в Україні займають домінуюче місце у структурі інфекційної патології разом з грипом і гострими інфекційними захворюваннями верхніх дихальних шляхів. Вірусні гепатити у 50-100 разів є заразнішими, ніж ВІЛ. Щороку в Україні реєструють майже 20 тисяч пацієнтів з ВГВ (у тому числі з уперше встановленим у житті діагнозом – 3 тисячі осіб). За даними ВООЗ, Україна належить до країн із середньою поширеністю ВГС – інфіковано майже 3% громадян, що складає приблизно 1,2 мільйона осіб. Уже зараз загальна кількість хворих на гепатити у світі в 14-15 разів перевищує кількість ВІЛ-інфікованих. Статистика твердить, що 57% випадків цирозу печінки і 78% випадків первинного раку печінки зумовлено впливом вірусів гепатиту В або С.
Які клінічні симптоми дозволяють запідозрити вірусний гепатит?
Перед подачею всієї можливої симптоматики гепатитів потрібно наголосити на необхідності якомога швидшого візиту до свого сімейного лікаря. Найкраще це зробити за наймінімальніших проявів можливого захворювання.
1) Часто першими проявами гепатитів можуть бути астеновегетативні прояви – загальна слабкість, безсоння, зниження працездатності, дратівливість.
2) Диспепcичні ознаки – зниження апетиту, нудота, важкість в епігастрії, відрижка, розлади стільця, здуття живота.
3) Збільшення печінки – печінка збільшена, щільна, чутлива при пальпації, на УЗД (скерує ваш лікар) – ущільнення паренхіми дрібно- або середньозернисте.
4) Біль – незначний біль у правій підреберній ділянці.
5) Порушення відтоку жовчі (холестаз) – гіркота, свербіж шкіри, ксантоми та ксантелазми – внутрішньо-шкірні утворення з жовтявим вмістом.
6) Біль у суглобах (артралгії) – множинні, частіше болючі великі суглоби.
7) Ознаки портальної гіпертензії (підвищення тиску у ворітній вені) – збільшення селезінки, минущий асцит (нагромадження рідини в животі), зміни в крові у зв’язку з порушенням функції селезінки (зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну (анемія), лейкоцитів і тромбоцитів).
8) Ознаки печінковоклітинної недостатності – ендогенна інтоксикація, печінкова енцефалопатія, геморагічні зміни (петехії – крововиливи та кровотечі).
Що потрібно знати про запобігання вірусним гепатитам з точки зору доказової медицини?
Основними положеннями, які мають доказовий характер щодо хворих на хронічні вірусні гепатити (ВГ), є такі: 1) найкращим способом запобігти гепатитам А та Е є дотримання правил гігієни, пов’язаних з їжею та питною водою, особливо в країнах високого ризику; 2) уникнути гепатитів В і С можна завдяки належній увазі при виконанні роботи високого ризику (медичні працівники, соціальні працівники та ін.) та у сексуальній поведінці. В плані профілактики необхідне консультування пацієнтів щодо уникнення дій з високим ступенем ризику (незахищений секс з потенційним носієм вірусу, використання забруднених голок для ін’єкцій), уникнення контакту з кров’ю в роботі, яка передбачає контакт з людською кров’ю. Єдиним найважливішим чинником ризику розвитку гепатиту С є внутрішньовенне введення наркотиків; 3) перед поїздкою до країн з високим ступенем ризику вірусного гепатиту А показане проведення профілактики шляхом вакцинації; 4) вакцинація проти ВГВ показана при роботі з високим ступенем ризику та для груп ризику, до того ж вакцинація проти гепатиту В входить до Національного календаря профілактичних щеплень в Україні. Ці положення повинні враховуватися при веденні пацієнтів з ХВГ.
Що потрібно знати про вакцинацію при вірусних гепатитах?
Вакцинація обов’язкова для груп ризику по вірусному гепатиту В: цільові групи (базуються на національних і міжнародних рекомендаціях; додаткові цільові групи розглядаються), новонароджені, чиї батьки є HBsAg-позитивними, причому якщо мати є носієм, до першої вакцинації дитині також слід ввести дозу імуноглобуліну проти гепатиту B (125 МО); особи, які живуть з носіями HBsAg або з пацієнтами з гострим ВГВ; сексуальні партнери носіїв HBsAg і сексуальні партнери пацієнтів з гострим ВГВ; люди з порушенням гемостазу, які потребують постійного лікування препаратами крові; особи, які зловживають внутрішньовенними наркотиками, їхні сексуальні партнери та інші люди, які проживають у спільному помешканні; особливо важливо вакцинувати новонароджених дітей, матері яких вводять наркотики внутрішньовенно; особи, які займаються проституцією; після пошкоджень від уколу голкою та контакту з кров’ю, коли згідно з оцінкою ризику, необхідне проведення профілактики й цей випадок не можна віднести до професійних хвороб; працівники охорони здоров’я, які планують працювати в ендемічних зонах; в окремих випадках для осіб, які через свою роботу мають підвищений ризик контакту з кров’ю (акушерки, хірурги-стоматологи та певний персонал лабораторій, персонал, який працює у відділенні діалізу та лікує пацієнта, який є носієм HBsAg, інші пацієнти в цьому відділенні, персонал центру догляду за дітьми, який опікується дитиною, яка є носієм HBsAg, інші діти в цьому центрі, будь-хто, залучений до догляду за наркозалежними, які вводять наркотики внутрішньовенно).
Введення вакцини проти ВГВ – 1,0 мл в/м (0,5 мл для дітей) з повтором дози через 1 і 6 місяців. Після успішної первинної вакцинації ревакцинація зазвичай не потрібна. Майже в 10% вакцинованих не розвивається достатній імунітет. Якщо ризик контакту з вірусом є високим і тривалим, наявність імунітету слід підтверджувати серологічно приблизно через 2 місяці після третьої ін’єкції. Якщо немає відповіді з боку антитіл, дають три додаткові дози з інтервалом у два місяці, а наявність імунітету підтверджується серологічно майже через 2 місяці після третьої ін’єкції. Якщо все ще немає відповіді антитіл, ризик контакту слід знизити, наприклад, змінивши місце роботи.
Які особливості зазвичай притаманні вірусному гепатиту В? Які специфічні маркери потрібно призначити пацієнтові з підозрою на ВГВ?
– Початок клініки ВГВ зазвичай повільний.
– Лише 1% інфікованих мають блискавичний ВГВ, що призводить до 80% летальності, якщо не провести трансплантацію печінки.
– Суглобові симптоми спостерігаються у 10-20% пацієнтів.
– Часті шкірні симптоми.
– Лікар призначає визначення печінкових АЛТ і АСТ у плазмі, які підвищуються.
– Специфічна діагностика – визначення сироваткових маркерівHBsAg і анти-HBc IgM.
– Для оцінки інфікування первинним дослідженням є визначення е-антигену гепатиту В (HBeAg). Якщо результат позитивний, ймовірно, в пацієнта активний ВГВ і хвороба є високо контагіозною, адже вірус активно реплікується.
– Найточнішу оцінку вірусемії проводять кількісним визначенням ВГВ-ДНК, особливо при підозрі на HBeAg-негативну хронічну ВГВ-інфекцію.
Що притаманно для ВГС та які маркери має призначити лікар?
– Клінічні прояви зазвичай легкі.
– Лише майже в 10-15% інфікованих людей розвивається жовтяниця; порівняно з 50% хворих з ВГВ.
– Деякі пацієнти залишаються безсимптомними.
– При ВГС зареєстровані позапечінкові прояви: кріоглобулінемія, гломерулонефрит, аутоімуннийтиреоїдит, синдром Шегрена та пізня шкірна порфірія.
– Лабораторно коливання вмісту печінкових трансаміназ (АЛТ) часто є єдиним проявом ВГС. Рівні АЛТ періодично можуть нормалізовуватися, вони зрідка перевищують 800 О/л.
– Точний діагноз отримують шляхом визначення антитіл проти ВГС (через 10 тижнів після контакту) і РНК (ВГС-РНК) ще на початку симптомів.
– Щодо контагіозності, то більшість пацієнтів, у яких є антитіла, також є носіями вірусу й можуть поширювати інфекцію.
– Важливо враховувати при веденні таких пацієнтів, що алкоголь підвищує ризик розвитку ЦП при ВГС.
– Гостра фаза зазвичай перебігає легше, ніж при ВГВ, але захворювання частіше стає хронічним в асимптоматичних пацієнтів (у 85-90% осіб).
– Оцінка концентрацій трансаміназ не є інформативною, адже в гострій фазі вони мають тенденцію змінюватися.
– Важливим є моніторинг, якщо очікується консультація фахівця.
– У більшості носіїв розвивається хронічний ВГС, а майже в 10% – цироз печінки впродовж 20 років.
– Щороку приблизно у 1% пацієнтів з цирозом розвивається гепатома в середньому через 28 років після інфікування.
Як потрібно харчуватися пацієнтам з підозрою на гепатит або зі встановленим діагнозом?
– Харчування має за мету хімічне щадіння печінки при повноцінному харчуванні: необхідним є фізіологічно нормальний уміст вуглеводів і білків при незначному обмеженні кількості жирів, переважно тугоплавких.
– Рекомендоване споживання продуктів, багатих на ліпотропні речовини, пектини, клітковину, рідину, а також продукти з пониженим умістом холестерину, пуринів, азотистих екстрактивних речовин, щавлевої кислоти.
– Продукти варять, запікають, зрідка – тушкують. Жилясте м’ясо та овочі з великою кількістю клітковини споживають у протертому вигляді. Овочі та борошно в жодному разі не пасерують.
– Рекомендований 5-6 разовий режим харчування.
– Хімічний склад їжі: 80 г/добу білків, 55% тваринні;80 г/добу жирів, 30% рослинного походження; 350-400 г/добу вуглеводів, 70-80 г з яких складає цукор;10 г/добу солі;1,5-2 л/добу рідини.
– Енергетична цінність – 2400-2600 ккал.
– Дозволені пшеничний хліб з борошна першого та другого ґатунків, житній хліб з обдирного та сіяного борошна, хліб вчорашньої випічки, нездобна випічка з вареною рибою, м’ясом, сиром, яблуками, затяжне печиво, сухий бісквіт.
– Супи можуть бути круп’яними на овочевому відварі, овочевими, молочними з макаронними виробами, фруктовими, вегетаріанські борщі та капусняки.
– Заборонені свіжий хліб, листкові та здобні борошняні вироби, смажені пиріжки.
– Протипоказані супи на м’ясних, рибних і грибних бульйонах, зелений борщ, окрошка.
– Допускаються в їжу м’ясо нежирних сортів, нежирна птиця без шкірки, яловичина, молода нежирна баранина, свинина, кролятина, курятина, індичка. М’ясо можна варити, запікати шматком після відварювання або в нарізаному вигляді. Дозволене споживання голубців, плову з вареним м’ясом, молочних сосисок.
– Протипоказані м’ясо жирних сортів, гуска, качка, мозок, печінка, консерви, копченості, переважна кількість ковбас.
– Можна їсти нежирну рибу, її можна відварити, запекти шматком після попереднього відварювання, приготувати книдлі, суфле або фрикадельки.
– Забороненими є жирні сорти риби, копчена, солена та консервована риба.
– Рекомендовано введення до раціону молока, ацидофіліну, кефіру, кисляку. Як приправу до страв можна використовувати сметану. Можна їсти нежирний та напівжирний кисломолочний сир, а також у вигляді запіканок, лінивих вареників, пудингів.
– Допускаються негострі та нежирні сорти сиру. Обмежена кількість вершків, молока високої жирності, ряжанки, сметани, жирного кисломолочного сиру, соленого та жирного сиру.
– Рекомендовано споживання запеченого білкового омлету. Протягом доби до страв можна додавати щонайбільше один жовток. При нормальній засвоюваності в їжу допускається одне яйце, зварене «в мішечок» або у складі омлету.
– Заборонені яйця, сильно зварені та смажені.
– Протипоказаними є страви з бобових.
– Дозволене споживання тушкованих, варених, сирих овочів у вигляді салатів, гарнірів або самостійних страв. Рекомендують некислу квашену капусту, варену цибулю, пюре із зеленого горошку.
– Заборонене споживання шпинату, щавлю, редьки, редиски, зеленої цибулі, часнику, грибів, маринованих овочів.
– Забороненими є жирні закуски, копченості, консерви, ікра.
– Дозволяється їсти всі фрукти та ягоди, за винятком кислих. Вони можуть бути сирими, вареними, запеченими, Допускається споживання сухофруктів, желе, компотів, киселів, мусів. Не забороняється споживання мармеладу, меренг, нешоколадних цукерок, пастили, меду, варення. Частину цукру варто заміняти ксилітом або сорбітом.
– Заборонені шоколад, морозиво, вироби з крему.
– Дозволені соуси, приготовані зі сметани, молока, овочів, солодких фруктів. Борошно для них не пасерувати. До страв можна додавати петрушку, кріп, корицю та ванілін.
– Забороненими є перець, хрін, гірчиця.
– Можна пити чай, слабку каву з молоком (не зловживати), фруктові, ягідні та овочеві соки. Дуже корисними є відвари з пшеничних висівок і шипшини.
– Слід відмовитися від алкоголю, кави, холодних і газованих напоїв.
– Можна споживати вершкове масло в натуральному вигляді або у складі страв, рослинні рафіновані олії.
– Заборонені кулінарні жири, сало.
Що лікар має нагадати пацієнтам з підозрою на гепатит або зі встановленимдіагнозом гепатиту?
Лікує гепатит лише лікар, до того ж найчастіше вузькоспеціалізований фахівець – гастроентеролог або інфекціоніст-гепатолог. Спрямовує на спеціальну діагностику та лікування сімейний лікар.
У жодному разі не займатися самолікуванням! Діагностика вірусних та інших гепатитів має бути якомога ранньою та адекватною, лікування – відповідати доказовим національним і міжнародним протокольним рекомендаціям з чітким дозуванням і необхідною тривалістю курсу.
Якість життя пацієнтів з гепатитом, прогноз щодо ускладнень і взагалі – життя залежать від правильно сформованого маршруту пацієнта: візит до сімейного лікаря, повне комплексне обстеження, спрямування на консультацію до гастроентеролога або інфекціоніста-гепатолога, за потреби – шпиталізація або амбулаторне лікування під контролем лікарів за умови суворої дисципліни виконання рекомендацій лікуючого лікаря.
Правильно проведене лікування гепатиту має профілактичний ефект щодо виникнення ускладнень і рецидивів хвороби.
Вірусні гепатити виліковні або достатньо контрольовані за умови вчасного звернення до лікаря та чіткого виконання рекомендацій.
Лілія БАБІНЕЦЬ,
завідувачка кафедри первинної медико-санітарної допомоги
та загальної практики-сімейної медицини ТНМУ,
в.о. президента ГО «Асоціація сімейної медицини Тернопільщини»,
членкиня правління УАСМ, професорка