Цього разу ми поведемо мову про шлунково-кишкові захворювання, зокрема, хронічний панкреатит. Як правильно вести пацієнта з хронічним панкреатитом, аби запобігти епізодам гострого панкреатиту та його грізним ускладненням, розповіла завідувачка кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини ТНМУ, віце-президент Українського клубу панкреатологів, член Європейського клубу панкреатологів, в.о. президента ГО «Асоціація сімейної медицини Тернопільщини», член правління УАСМ, професорка Лілія БАБІНЕЦЬ.
– Ситуація щодо хронічного панкреатиту в Україні загрозлива, про що свідчить й статистика – за останні три десятиліття захворюваність на панкреатит зросла більш, ніж удвічі. Наразі в країні налічується майже один мільйон хворих на цю небезпечну недугу. В чому, на ваш погляд, причина таких невтішних показників?
– Показник захворюваності на хронічний панкреатит зростає не лише в Україні, а й в усьому світі. В загальній структурі захворювань органів травлення ця недуга становить 5,1-9,0 % на 100 тисяч населення та займає третє місце серед всіх нозологій шлунково-кишкового тракту. Цю ситуацію можна пояснити поліпшенням способів діагностики, але ще й посиленням впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища, зростанням медикаментозного навантаження, вживанням алкоголю, зниженням якості харчування та загального рівня життя. Взагалі ж спочатку хочу привернути увагу до самого визначення поняття «хронічний панкреатит». Отож це тривалістю понад шість місяців запальне пошкодження підшлункової залози з деструкцією екзокринної паренхіми, фіброзом і на пізніх стадіях деструкцією ендокринної паренхіми. Хронічний панкреатит має фазово-прогресуючий перебіг з періодичними нападами гострого панкреатиту, що характеризується вираженим больовим синдромом. Пізніше в клінічній картині домінує не стільки біль, як стеаторея та розвивається цукровий діабет. Варто зауважити, що в тридцяти відсотків хворих на хронічний панкреатит розвиваються ускладнення (гнійно-септичні, кровотечі з виразок гастродуоденальної зони, тромбоз у системі портальної вени, стеноз холедоха чи дванадцятипалої кишки та ін.). Летальність складає 5,1 відсотка. З часом, особливо при неефективному лікуванні, прогресує функціональна недостатність підшлункової залози. Двадцятирічний анамнез підвищує ризик розвитку раку підшлункової залози у п’ять разів, відтак впродовж десяти років помирають 30 %, а протягом 20 років – понад 50 % пацієнтів з хронічним панкреатитом.
– Які ж причини розвитку хронічного панкреатиту?
– Сучасні уявлення про причинні фактори виникнення хронічного панкреатиту узагальнені в загальноприйнятій у світі класифікації етіологічних факторів ризику M-ANNHEIM, де на першій позиції – багаточинниковий, тобто змішаний характер хронічного панкреатиту, коли спостерігається поєднання кількох факторів, скажімо, зловживання алкоголем, жирною їжею, тютюнопаління, біліарні порушення, перенесений раніше гострий панкреатит, ожиріння та ін. Важливе значення має й харчування, якщо воно незбалансоване, перенасичене тваринними жирами, збіднене білками, вітамінами та мікроелементами, то це також одна з причин розвитку в майбутньому хронічного панкреатиту. Ясна річ, враховано у цій класифікації й такий фактор, як спадковість та чинники, які впливають на діаметр панкреатичних проток і відплив секрету, імунологічний фактор і різноманітні інші, в тому числі й метаболічні чинники (гіперхолестеринемія, недостатність вітамінів і мікроелементів, ендокринні порушення – цукровий діабет, гіпопаратиреоз та ін.)
– Щодо клінічних ознак і симптомів хронічного панкреатиту. На що має лікар звернути увагу та врахувати під час встановлення діагнозу?
– Варто зауважити, що існує цілий комплекс симптомів, які вказують, що в людини – хронічний панкреатит, отож можемо їх проаналізувати. Больовий синдром може бути виразкоподібним і перебігати за типом лівобічної ниркової коліки або ж у вигляді синдрому «правого підребер’я» із жовтяницею. Больовий синдром також може бути дисмоторним – у сполученні з відчуттям важкості після прийому їжі та блюванням і розповсюдженим – без чіткої локалізації. Диспепсичний проявляється нудотою, блюванням, зміною апетиту як у бік його підвищення, так і зниження, трапляється інколи ситофобія – це відчуття страху їсти через можливе виникнення болю та ін. За синдрому зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози спостерігаються порушення травлення, рясні випорожнення із залишками неперетравленої їжі та особливо жиру, схуднення, гіповітамінози, анемія, порушення статевої функції, гіпотонія. Ентеропанкреатичний синдром можна запідозрити у хворого з дисбактеріозом кишківника, вторинним ентеритом (запалення тонкої та товстої кишки з проносом, закрепом і/або чергуванням проносів і закрепів). Алергічний синдром з’являється у вигляді медикаментозної та харчової кропив’янки, екземи, риносинусопатії. Синдром ендокринних порушень провокує явища гіперінсулінізму з клінікою гіпоглікемічних станів (непритомність, напади слабкості, рясного поту та ін.) або «панкреатогенний» цукровий діабет. Відомий й синдром запальної та ферментативної інтоксикації, прикметний лише для гіперферментативних форм хронічного панкреатиту та проявляється він відсутністю апетиту, слабкістю, гіпотонією, тахікардією, лейкоцитозом, прискоренням швидкості зсідання еритроцитів у крові та ін. За гіперферментних панкреатитів та вираженого відхилення ферментів у крові (при загостренні хронічного панкреатиту, що перебігає як гострий панкреатит) у хворого розвивається парез кишки та тромбогеморагічний синдром. А синдром стискання сусідніх з підшлунковою залозою органів супроводжується жовтяницею, дуоденостазом, частковою механічною кишковою непрохідністю, спленомегалією, підпечінковою портальною гіпертензією.
– На що потрібно звернути особливу увагу під час діагностики пацієнта з хронічним панкереатитом?
– У таких пацієнтів під час нападів болю можуть збільшуватися кількість амілази в плазмі/сечі, трипсиногену-2 у сечі, кількість лейкоцитів в крові та С-реактивного протеїну. Збільшується концентрація у плазмі лужної фосфатази та білірубіну при біліарній обструкції. Необхідно визначити рівень глюкози в крові на випадок цукрового діабету. При підозрі на рак підшлункової залози важливо визначити CA 19-9-антиген як диференціальний діагностичний тест. Визначення фекальної еластази-1 є найлегшим дослідженням, якщо виникла підозра на хронічний панкреатит з ферментативною недостатністю. Щодо інструментальної діагностики, то необхідно провести оглядову рентгенографію черевної порожнини (кальцифікати в зоні проєкції ПЗ) при контрастуванні барієвою сумішшю шлунка – «розгортання» кільця дванадцятипалої кишки, симптоми Фростберга, «лаштунків», рефлюкс барію в ампулу фатерова сосочка), езофагогастродуоденоскопію (виразки, ерозії гастродуоденальної зони, папіліт, симптом «манної крупи») та сонографію (ультразвукове дослідження) для виявлення змін у протоках та паренхімі залози, які підсумовуються для визначення ступеня важкості проявів панкреатиту: 1-2 ознаки свідчать про легку ступінь, 3-5 ознак – середню ступінь, понад 5 ознак – важку.
Серед цих ознак:
критерії патологічних змін протоки підшлункової залози за ХП: розширення вірсунгової протоки більше, ніж на 3 мм (як ознака протокової гіпертензії); звивистий хід протоки; внутрішньопротокові ехогенні утворення з акустичними тінями та без них (камені, кальцинати стінки, білкові преципітати); гіперехогенна (фіброзно змінена) стінка протоки; розширення її бокових гілок (фіброз паренхіми);
критерії патологічних змін паренхіми ПЗ: негомогенна ехоструктура паренхіми залози; зони зниженої ехогенності з дрібними (1-3 мм) включеннями (запальний тканинний набряк); гіперехогенні включення з акустичними тінями (кальцифікація залози); лінійні тяжисті включення (фіброз) різної форми та довжини; нерівний бугристий гіперехогенний контур залози (фіброз та атрофія залози); анехогенні порожнини (розмірами понад 5 мм) – наявність псевдокіст.
Для подальших досліджень проводять комп’ютерну та магнітно-резонансну томографію.
– Як лікують хронічний панкреатит в амбулаторних умовах?
– Людині, яка вживає алкоголь, слід негайно та цілковито відмовитися від цієї згубної звички. Щодо діабетиків, то тут часто виникає потреба в консультації ендокринолога, бо дози інсуліну повинні бути невеликими через те, що легко розвивається гіпоглікемія. Особливе значення має дотримання дієти, яка повинна містити продукти з низьким вмістом жиру, без клітковини, а також ті, що мають у своєму складі ненасичені жирні кислоти. У разі болю та стеатореї потрібно зменшувати порції їжі. Замісна терапія ферментами показана, якщо в пацієнта наявна стеаторея, тобто виділення протягом доби понад 15 г фекального жиру. Хворому призначають прийом відповідних анальгетиків.
Щодо замісної ферментної терапії, то за наявності гіпоферментного панкреатиту (визначають за рівнем фекальної б-еластази, її рівень має бути нижче 200 мкг/г) використовують ферментні препарати з високим вмістом ліпази на постійній основі. Вибір і доза ферментного препарату визначається складом та активністю його компонентів, формою випуску. Як правило, перевага віддається препаратам у вигляді мікросфер розміром до 2 мм (креон, лікреаза, панцитрат), рівнем рН у 12-персній кишці та станом її моторики (панкреаль Кіршнера або ферментні препарати у сполученні з інгібіторами протонної помпи, антацидами, Н2-блокаторами, іншими антисекреторними засобами), добором адекватної дози. Основні критерії щодо ефективності дози ферментного препарату можна визначити за такими показниками як припинення схуднення, збільшення маси тіла, зникнення стеатореї, зменшення диспепсичних явищ (метеоризму), нормалізація випорожнень, поліпшення апетиту.
– Яким повинне бути харчування пацієнта, який приймає їжу вдома, а не в умовах медичного закладу?
– В амбулаторних умовах призначають нормотрофне харчування з прийомами їжі 4-5 разів на день невеликими порціями. За хронічного панкреатиту у фазі загострення метою харчування є механічне та хімічне щадіння органів травлення, зняття больового синдрому, зменшення активності підшлункової залози. Це досягається зниженням калоражу до 1500-1800 ккал, проте кількість білків має зберігатися на рівні 80 г, вуглеводів – 200 г, а вживання жирів варто зменшити до 40-60 г. Їжа має бути вареною, протертою, з обмеженням основних нутрієнтів. Режим харчування дробний, через кожні 3 години, тривалістю 5-6 днів, коли стан пацієнта покращиться, дієту можна розширити.
За хронічного панкреатиту під час фази ремісії, зокрема й нестійкої, метою харчування є механічне та хімічне щадіння органів травлення, зняття больового синдрому, зменшення активності підшлункової залози. Калорійність підвищують до 2500-2800 ккал, кількість білків збільшується до 130-140 г (нежирні сорти сиру, в тому числі твердого, м’яса, риби), жирів – до 70 г, вуглеводів – до 350 г. Їжу потрібно вживати варену та тушковану в протертому вигляді. Жири та цукор варто обмежити, а продукти із сильною сокогінною дією (бульони, відвар капусти та ін.) вилучити з раціону.
Оскільки при гіпоферментних панкреатитах часто розвивається цукровий діабет, то легкозасвоювані вуглеводи (цукор, мед) потрібно замінити ксилітом, сорбітом і продуктами, що містять крохмаль (картопля, каші). Обмеження вуглеводів пояснюється частим дисбіозом кишківника, під час якого посилюються процеси бродіння. Особливу увагу приділяють зменшенню вживання продуктів, що підвищують перистальтику кишківника та газоутворення, оскільки хворі скаржаться на часті випорожнення, здуття живота. Потрібно враховувати, що сирий яєчний білок, бобові, рис, пшениця можуть збільшувати прояви функціональної недостатності підшлункової залози через інгібування ними панкреатичних ферментів у просвіті кишківника. За дисбіозу кишківника необхідно збільшити кількість кисломолочних продуктів у раціоні, а також збагачувати їжу вітамінами і ліпотропними речовинами (нежирний сир, гречана і вівсяна каші, варений яєчний білок та ін.). Безумовно, дотримання дієти передбачає відмову від алкоголю та переїдання. Режим харчування – невеликими порціями 5-6 разів на добу. При задовільній перетравлювальній здатності та відсутності проносів можна спробувати сирі овочі (капуста, морква, салат та ін.) Суворо заборонені алкоголь, жирна, гостра їжа, консерви, газовані напої, кислі сорти яблук і кислі фруктові соки.
Якість та прогноз життя хворих з хронічним пакреатитом залежать від своєчасності та якості діагностики, правильного раціонального маршруту пацієнта, а також ретельності виконання рекомендацій лікаря.
Лариса ЛУКАЩУК